di
Pamela Calussi

I disturbi del comportamento alimentare in età evolutiva

 

Quando si può parlare di disturbi del comportamento alimentare nell’infanzia?

L’alimentazione rappresenta una fase fondamentale dello sviluppo del bambino: è infatti all’interno dell’interazione madre-bambino, durante l’allattamento prima, e nello svezzamento e l’alimentazione autonoma successivamente, che il bambino e acquisisce alcune abilità auto-regolative e di interazione sociale, imparando a differenziarsi dall’adulto e a sperimentare la propria autonomia.

Già in queste primissime fasi possono emergere alcune difficoltà connesse con l’alimentazione: esse possono essere transitorie e quindi associate a momenti particolari dello sviluppo (come per esempio il passaggio dall’allattamento alle prime pappe, l’introduzione di nuovi cibi e nuove consistenze, o alle prime separazioni dalla figura materna), e solitamente si risolvono in maniera spontanea. In altri casi, però, queste prime difficoltà possono rappresentare un campanello di allarme per l’emergere di difficoltà del comportamento alimentare.

Nel 1994, il DSM-IV, ossia il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (APA, 1994), ha introdotto la categoria “Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia e della prima fanciullezza”, distinguendo al suo interno tre sottotipi: pica, disturbo della ruminazione e  disturbo della nutrizione e dell’infanzia.

Più recentemente, il DSM-5 (APA, 2013) li ha riuniti in un’unica categoria diagnostica i “Disturbi dell’alimentazione e della nutrizione”, includendo in essa sia i disturbi dell’infanzia sia quelli dell’età adulta. La definizione che ne da è la seguente:

 

I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o di comportamenti collegati con l’alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale”.

 

Le categorie diagnostiche che ne fanno parte sono:

  • Pica
  • Disturbo di ruminazione
  • Disturbo da evitamento/restrizione dell’assunzione di cibo
  • Anoressia nervosa
  • Bulimia nervosa
  • Disturbo da alimentazione incontrollata
  • Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con specificazione
  • Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione senza specificazione

 

Le prime tre categorie sono quelle che riguardano l’infanzia (e che già venivano indicati nella precedente edizione).

 

La caratteristica essenziale del pica è l’ingestione di una o più sostanze non nutritive e non alimentari per un periodo di almeno un mese come ad esempio carta, sapone capelli, inappropriata rispetto al livello di sviluppo dell’individuo, e in assenza di un altro disturbo mentale o condizione medica. Questo comportamento deve avvenire per almeno 1 mese.

Il Disturbo di ruminazione richiede il rigurgito di cibo, che può essere rimasticato, deglutito nuovamente o sputato, per almeno 1 mese; tale comportamento non deve essere attribuibile a una condizione gastrointestinale associata o ad altra condizione medica, e non deve manifestarsi durante il decorso di altri disturbi della nutrizione.

 

Infine, il Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo, ha come caratteristica principale l’evitamento o la restrizione dell’assunzione di cibo per tre motivi principali: 1) apparente mancanza d’interesse per il mangiare o il cibo; 2) evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo; 3) preoccupazioni per le conseguenze avversive del mangiare. L’evitamento o la restrizione portano a una o più conseguenze come: perdita di peso significativa (o fallimento di raggiungere l’aumento di peso atteso o inadeguata crescita nei bambini), deficit nutrizionale significativo, funzionamento dipendente dalla nutrizione enterale o dai supplementi orali, marcata interferenza con il funzionamento psicosociale. Non deve essere presente la preoccupazione per il peso e la forma del corpo né deve manifestarsi durante il decorso dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa. Infine, il disturbo non è dovuto a una mancanza nella disponibilità di cibo o a un’altra malattia medica o mentale.

 

Difficoltà e disturbi alimentari: una linea sottile?

Spesso l’alimentazione rappresenta un aspetto problematico del rapporto genitore bambino: questo è vero nei primissimi momenti di vita, quando fondamentale diventa la relazione che si crea con la madre (nel caso di allattamento al seno) o con il caregiver principale, fino ad arrivare al graduale distacco che avviene con lo svezzamento, periodo in cui non solo si esplorano nuove consistenze ma anche nuovi sapori, ed imparano ad auto-regolare le loro sensazioni di fame e sazietà. Alcuni studi hanno dimostrato come le difficoltà di alimentazione nei primi tre anni di vita coinvolgono sempre l’interazione tra caregiver e bambino, che va inserita, secondo un ottica multi-fattoriale, all’interno di un quadro in cui vengono considerate le caratteristiche temperamentali e individuali sia del bambino, che del genitore, ma anche l’ambiente di vita (Faietti et al., 2016).

Non sempre è facile per un genitore comprendere ciò che sta all’origine di una difficoltà alimentare, che in genere, davanti per esempio ad un bambino che rifiuta il cibo, sperimenta vissuti di ansia o di rabbia, mettendo così in atto comportamenti che non sono funzionali alla risoluzione del problema (punizioni, distrazioni, “inseguimenti”..).

Le difficoltà di alimentazione riguardano sia il rifiuto del cibo, e sono quei bambini che non mangiano abbastanza (i picky-eaters, i bambini che piluccano) (Chatoor et al., 2006 in Faietti et al., 2016) o che rifiutano alcuni tipi di cibo (avversione sensoriale) con un conseguente rallentamento nella crescita (in casi estremi si parla di anoressia infantile), sia i bambini che mangiano troppo. L’obesità infantile non rientra nelle categorie diagnostiche per i disturbi del comportamento alimentare perché definita su base anatomica e non su base comportamentale (si veda il DSM-5 per ulteriori approfondimenti in merito), ma conosciamo bene l’importanza del fattore psicologico nella regolazione del nostro stato emotivo già dalle primissime fasi di vita e nell’impulsività alla ingestione del cibo, a cui ovviamente si associa una predisposizione genetica all’obesità e uno stile di vita sedentario come concausa.

 

Possibili interventi di prevenzione

Per individuare le prime difficoltà nell’alimentazione ed evitare che si cronicizzino aumentando così il rischio che diventino veri e propri disturbi, occorre quindi considerare i diversi aspetti del bambino e dell’ambiente in cui vive: caratteristiche personali, del genitore, e non ultime, caratteristiche anatomo-funzionali che possono compromettere un approccio sano e positivo con il cibo da parte del bambino (allergie, intolleranze, reflusso, patologie di varia natura). Occorre poi prestare attenzione alle interazioni al momento del pasto, evitando conflitti e coercizioni.

Alle prime difficoltà, può essere utile rivolgersi ad uno specialista che può fornire un supporto nella valutazione degli aspetti problematici dell’alimentazione, che ha come scopo l’individuazione di eventuali difficoltà organiche, psicologiche o ambientali, e le variabili che possono compromettere un sano ed adeguato rapporto con il cibo, per poi intervenire rinforzando i comportamenti adeguarti e scoraggiando quelli maladattivi.

Tali tipi di intervento, che in genere coinvolgono figure come il pediatra, il nutrizionista e uno psicologo, partono con l’individuazione del comportamento del bambino al momento del pasto attraverso un’analisi funzionale (strumento che consente di prestare attenzione oltre che al comportamento, anche ai suoi antecedenti e alle conseguenze), che ha come obiettivo quello di individuare i comportamenti disfunzionali e che possono distrarre il bambino dal cibo, per poi sostituirli con comportamenti sani, forniti anche dal genitore attraverso il suo esempio: per questo motivo diventa importante che sia l’intera famiglia a modificare le proprie abitudini e i propri comportamenti alimentari. Importante risulta essere anche un supporto genitoriale, volto all’individuazione di quei comportamenti che possono in qualche modo rinforzare il comportamento alimentare scorretto del figlio, attraverso la comprensione dello stato emotivo del bambino ma anche del genitore stesso (es. vissuti di ansia rispetto alla mancanza di assunzione di cibo, preoccupazioni).

Nel caso ci sia un rifiuto di alcuni tipi di cibo, può essere predisposto un “piano” secondo il quale vengono gradualmente introdotti nuovi cibi, comportamento che viene adeguatamente rinforzato attraverso la token-economy, con l’obiettivo di incrementarlo e mantenerlo poi nel tempo.

Un ultimo intervento, ma non meno importante, riguarda sicuramente una corretta educazione alimentare, che deve essere fornita con lo scopo di fornire abitudini sani e conoscenze sulle caratteristiche nutritive di ciò che mangiamo, per favorire l’adozione di uno stile di vita salutare, che deve riguardare anche l’introduzione dell’attività fisica, fondamentale per esempio nei casi di sovrappeso.

 

 

Per approfondimenti

American Psychiatric Association (2013). DSM-5. Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Tr. it. Raffaello Cortina, Milano 2014.

Faietti, J., Magni, C., Zaffanella, M. (2016). I disturbi del comportamento alimentare nell’infanzia. L’intervento con i genitori e con i bambini. In: Psicoterapia con i bambini e con le famiglie. Interventi cognitivo-comportamentali in età evolutiva. Fabbro. N. (a cura di) (2016). Edizioni Libreria Cortina Milano.